综艺频道 创业交流 校园资讯 医药资讯 农业信息 趣闻趣事 农药资讯 故事会  
教育资讯 明星资讯 旅游资讯 游戏资讯 动漫资讯 医疗资讯 时尚资讯 站长资讯  
首页>> 医药资讯 >>正文
危急重症患者心脏标志物的应用
2020-06-29 20:24:07  来源:阜新资讯网 

  在首都危急重症医学高峰论坛上,来自北京大学人民医院心内科主任医师、博士许俊堂教授就心脏标志物的应用进行了介绍。

  心血管事件链,是从危险因素开始,造成心脏血管的损害,然后导致心脏疾病,进而导致事件,再造成器官功能的衰竭,以至于出现终末的器官衰竭的一个过程。那么标志物的作用除了用于诊断,它还是用于危险分层、预后判断、治疗效果的评价的一个重要的手段。

  心肌梗死与肌钙蛋白

  冠心病分为两大类,一类是稳定型的冠心病,另一类是ACS;ACS又包括心肌梗死和不稳定。最新的ACS分型,是根据心电图,ST段不抬高的,测肌钙蛋白,如果肌钙蛋白高,它就是NSTEMI,肌钙蛋白不高的则是不稳定心绞痛。肌钙蛋白的判断标准就是≥正常参考范围的第99百分位。

  心肌梗死和心肌坏死不是一个概念。任何导致了心肌结构的毁损就是心肌坏死。心肌坏死的标志是肌钙蛋白升高,所以说肌钙蛋白是心肌坏死的标志物,而不是心肌梗死的标志物。心肌梗死的定义:肌钙蛋白至少有一次升高,然后同时明确存在心肌缺血坏死的证据,这两条加在一起,才是心肌梗死。

  在非ST段抬高的ACS只有肌钙蛋白有明显的升高,和症状情况差别非常大。而CK-MB和肌红蛋白,对于非ST段抬高的ACS来讲,既不敏感又不特异。不能用于非ST段抬高ACS病人的诊断或者是危险分层。而肌钙蛋白在非ST段抬高的ACS中,它是一个诊断的标准,是危险分层的主要的因素、治疗决策的依据、预后判断的一个主要标准。

  在急诊有很大的患者流量,对胸痛、呼吸困难的筛查很重要的一个指标就是肌钙蛋白。肌钙蛋白的应用,除了ACS以外,要评价是否存在心脏的损伤、心脏是否受到了影响,其中第一个指标就是肌钙蛋白。另外,对于一些严重的疾病,对这些疾病的危险程度进行判断、对预后进行评价的时候,第一个生物标志物也是肌钙蛋白。

  在急诊室以及ICU、CCU中,随着肌钙蛋白的升高,死亡率也越来越多。之前讲到脓毒血症(Sepsis)和一些严重的内科疾病,有50%-80%的脓毒血症或的病人会出现肌钙蛋白的升高,而且肌钙蛋白的升高和疾病的严重程度有关系。因为在脓毒血症、败血症的时候,局部或者循环的一些介质(细胞介素、细胞因子等)有心肌细胞毒性作用;也可能是细菌的内毒素造成的心肌损伤;并且在脓毒血症、败血症的时候微循环出现了问题,微循环出现问题是休克的标志之一。

  急性肺栓塞的时候主要是压力负荷增加,导致了心肌损伤和肌钙蛋白升高。肺栓塞的时候也可能出现右心室的缺血,导致类似于心肌梗死的情况,导致肌钙蛋白升高。

  许教授还总结了肾功能不全时肌钙蛋白升高的原因:发生ACS、不全或者心衰、高血压、容量负荷过重、肾脏排泄下降、毒物感染累及心肌等。

  高敏肌钙蛋白是正常人都可以测到数值。更加精准,且敏感性提高,因而变成了早期标志物。我们以往说肌红蛋白对ST段抬高的心肌梗死是早期标志物。现在高敏肌钙蛋白也是一个早期的标志物。

  目前床旁肌钙蛋白检测存在最大的问题不是特异性的下降,而是敏感性的下降。这样一来,在临床上出现的最大问题是漏诊。

  心衰和BNP

  心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是由任何心脏结构和功能疾病导致的,损害了心室的充盈和射血能力)。到了2016年欧洲的指南对于心衰的定义更加明确了很重要一点:有典型的心衰的症状,这种症状既可能是淤血的也可能是缺血的。需要强调的很重要的一点:心衰是症状,没有症状只能说是心功能不全。

  收缩性心衰的特点是“前面旱后面淹”,另外会出现一些神经内分泌的激活和代偿;舒张性心衰我个人把它分为四种情况:

  心衰是病人的主诉加医生的判断得到的,所以说心衰=心功能不全+症状。射血分数可以下降但不一定有心衰,但是只要有心衰一定有心功能不全加症状。

  心衰的诊断非常的困难。因为心衰是一个主观的症状,所以说心衰的诊断存在这样的问题:第一,误诊;第二,漏诊;第三,诊断延迟。

  BNP是在心衰这个阶段产生的,压力或是容量负荷的增加、缺血、心脏肥厚以及外界的各种理化应激作用等,都可以使得BNP增加,BNP的增加不单是所谓的心脏牵拉,张力改变、应力改变、应激都会导致BNP的升高。

  急诊的应用主要是协助诊断的一个指标。遇到胸痛呼吸困难患者时,查BNP可以评价心脏的功能情况,如果BNP不高可以排除心衰。慢性心衰时BNP几乎不能帮助诊断,但是可以帮助排除诊断。它有治疗管理、危险分层、疗效评价及预后判断的作用。在ACS中的角色也一样。

  另外,有关界值的问题常常令大家困扰,BNP是一个客观的指标,心衰是主观的症状。许教授认为:1、任何界值都不足以诊断心衰。2、不应该定诊断界值,也不可能有合适的诊断界值。

  血栓形成和D二聚体的问题

  D二聚体是交联的纤维蛋白降解产物,这项指标在血液中半衰期是4-6小时。可以测定一周。如果没有新的话。D二聚体是一个特异的纤维蛋白降解产物的标志物。D二聚体升高除了血栓性疾病以外,还有其他原因可以引起,如:近期大手术、出血、创伤、恶性肿瘤、脓毒血症、炎症以及重症住院病人等。很多出血疾病也会引起D二聚体高,因为只要有出血就有血栓,只要有血栓,也意味着可能会出血。血栓和出血互为促发因素。

  D二聚体是纤维蛋白血栓形成的特异指标,具有非常高的生物学特异性,D二聚体不存在假阳性,只是提不提示血栓的问题。假阴性可能是有的,也就是说有血栓而没出现DD高,有可能出现比较晚、用药、血栓负荷小、检测系统出了问题等。

  D二聚体除了应用与血栓疾病的诊断以外,还用于重症患者的监测和预后判断。比如:肺栓塞病人服用华法林,在停药之前要测D的具体,如果高就不可以停药。并且停药之后一个月要复查,如果又升高意味着复发的风险,意味着要继续用药。所以说DD用于指导用药非常重要。对于肺栓塞的诊断,如果临床高危,D二聚体甚至可以不做,直接做CTPA、直接做造影都可以;中低危患者可以先测D二聚体,如果不高可以排除。

  D二聚体对于主动脉夹层的敏感性是100%。也就是说只要有主动脉夹层的病人D二聚体一定升高,反之不然。这样一来,就有非常高的阴性预测值,如果D二聚体不高就可以排除主动脉夹层。ESC对于D二聚体用于主动脉夹层的推荐级别是ⅡA级。

  任何重症都可以导致D二聚体升高。它与疾病的严重程度是一致的。可以筛查DIC,这种病人往往静脉血栓栓塞的合并情况也比较多见。

  联合应用

  许教授在很早的时候就在国际范围内首次提出,肌钙蛋白、BNP与D二聚体的联合应用,肌钙蛋白是心肌结构毁损的标志物,既敏感又特异;BNP是心脏功能的标志物,具有非常高的敏感性和非常高的阴性预测值;D二聚体能够反应胸痛和呼吸困难的病人是否为血栓引起的,也就是说能反应这些疾病的病因学病原学。所以说这三个指标加在一起,在生物标志物方面就非常的完整。

  急诊三项,用于呼吸困难和胸痛主诉的病人,对他们进行评价;在ICU,是重症病人危重程度评价的一个非常重要的指标。无论是血液动力学异常或者心衰感染损伤创伤的程度包括合并症合并疾病的情况。包括合并ACS、有血栓、各个靶器官功能损害的综合的反应。从不同的病例生理方面反应整体的一个变化。

肿瘤免疫:汤森路透数据展示研发趋势与挑战
新医疗改革:药品价格要有涨有跌
低碳发展打造绿色产业 修炼“零”排放
宁波议价742个独家中成药 三明、乌海或跟进
1
 
嘴里有怪味道提示身体有病
买感冒药实名制何以名存实亡
Cell:揭示SIRT3在调节线粒体健康中的关键作用
使用抗精神病药时,加点儿褪黑素有什么好处?
重庆大学最新研究建立DNA编码分子库
BD推出新款抗药菌检测设备
危急重症患者心脏标志物的应用
富士康也要进军医药圈?
全国陆续推行药品"零差价"政策,药店你尴不尴尬?
世界哮喘日:那些最畅销的明星药
 
1
1
济生元高活性可溶性膳食纤维
2015年我国完成药品审评9394件 比上年增加9...
教你在职场中做个巧言女白领
林蛙油胶囊
不合格医疗器械全部召回 否则将受到法规的...
北京医改交出成绩单
了解23家医疗器械上市公司2016年全年业绩预...
行业发展“大步迈进” 带量采购改革坚定不移
CPU双护卫生棉真的有那么多功效吗?怎么代理...
羊城地铁报:心脏不好手机铃声要柔
1  
1
1
危急重症患者心脏标志物的应用
不合格医疗器械全部召回 否则将受到法规的制裁
富士康也要进军医药圈?
我国医药产业必须加强创新药物的研发
全国陆续推行药品"零差价"政策,药店你尴不尴尬?
重庆医药产业动态
北京医改交出成绩单
了解23家医疗器械上市公司2016年全年业绩预告
黄金视力眼贴的作用机理是什么?怎么使用?
行业发展“大步迈进” 带量采购改革坚定不移
阜新资讯网